Kunnen weten en moeten weten
Henri Janssen
Begin 2011 bracht de IGZ een onaangekondigd bezoek aan ons OK-complex. Op een aantal fronten vond de IGZ onze OK-processen niet op orde. Het ging hierbij om de volgende thema’s: medicatieveiligheid (double checks en propofolgebruik), hygiëneaspecten (SKB werkte niet of onvoldoende volgens de eigen richtlijnen) en de veiligheidschecks, zoals de time-out procedure.
Als gevolg van de tekortkomingen ging de IGZ over tot verscherpt toezicht op de OK- processen van ons ziekenhuis.
De eerste vraag die bij ons - directie en management – opkwam, was: “Hadden we dit kunnen weten?” Het antwoord was ontkennend. We waren niet of te beperkt op de hoogte van de door de IGZ gesignaleerde problemen. We hebben dit thema verder laten liggen en zijn direct overgegaan tot het ondernemen van acties om het OK proces zo snel mogelijk op orde te krijgen. De medicatieveiligheid en de hygiënetekortkomingen zijn met onmiddellijke ingang aangepakt en verbeteringen werden ook direct doorgevoerd. De time-out problemen zijn opgepakt met externe ondersteuning. Voor het onderdeel veiligheidscultuur is Fred Bleeker van bureau “safe skies” gevraagd een aantal trainingssessies voor onze organisatie te verzorgen. Hiermee waren we in staat om in snel tempo de tekortkomingen op te lossen.
Bleef staan het onderwerp “hadden we kunnen weten”. Dit is in tweede instantie door ons aangepakt. We bleven van mening dat we het niet hadden kunnen weten maar dan wel met de toevoeging “op basis van de wijze waarop we de processen georganiseerd hebben en hebben aangestuurd”. Daarnaast was ik de mening toegedaan dat ik wel zeker “had moeten weten”.
Om ook hier verbeteringen te kunnen bewerkstelligen, hebben we de volgende zaken in gang gezet: een andere opzet van de auditorganisatie (multidisciplinaire aanpak met extra aandacht voor de risicovolle onderdelen van het ziekenhuis, nieuwe leidinggevenden t.b.v. het OK, procesvernieuwing, gedragswijziging directie en management in de zin van meer directe betrokkenheid bij de zorgprocessen en het benoemen van een functie op MT niveau van risicomanagement).
Conclusie is dan ook: “we willen het weten”, “we moeten het weten” en op basis daarvan “kunnen we het ook weten” wanneer er problemen en tekortkomingen zijn
Henri Janssen
Directie SKB Winterswijk
* Op vrijdag 5 april 2013 organiseerden Highcare en SKIPR in samenwerking met de IGZ en ziekenhuizen die te maken hebben gehad met verscherpt toezicht op het OK proces een symposium over voornoemd thema met als doel anderen kennis te laten nemen van de oorzaken van de problemen en de gekozen oplossingsrichtingen.
Ik heb namens mijn ziekenhuis, het Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk, gesproken. De titel van mijn inleiding was “kunnen weten” en “moeten weten”.
reacties
Plaats een reactie